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【中文期刊】 唐晓雯 周花仙 等 《复旦学报（医学版）》 2022年49卷5期 828-830,835页ISTICPKUCSCDCABP
【摘要】 药物安全不良事件是医疗卫生系统中最常见和普遍的患者安全问题之一,严重影响患者的生命健康和医院的声誉.本文借鉴1例给药差错案例,按照根本原因分析法(root cause analysis method,RCA)的要求,使用问题树寻找近端原因、...
【关键词】 给药差错；根本原因分析法(RCA)；改进策略；
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 王萍萍 廖莉 等 《医院管理论坛》 2022年39卷5期 71-74,63页
【摘要】 目的 规范美罗培南临床使用,促进合理用药.方法 通过根因分析法,研究美罗培南不合理使用的原因,根据原因设计使用前、中、后的各项管理措施,实施全流程管理及专档管理.结果 2018年4月—2021年3月,美罗培南使用前病原微生物送检率维持在98...
【关键词】 根因分析法(RCA)；全程监管；专档管理；
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 潘庆华 胡珍娣 等 《植物学报》 2003年45卷7期 871-877页SCIMEDLINEISTICCSCDCABP
【摘要】 稻瘟病抗病基因Pi15曾被作者鉴定为与已知抗病基因Pii具有连锁关系,但是,Pii基因究竟位于染色体6还是9上存在争议.为了确定Pi15基因的染色体位置,利用分子标记在由15个抗病个体和141个感病个体组成的F2群体中,通过混合群体分离法(...
【关键词】 混合群体分离法(BSA)；微卫星；水稻；
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 丁勇 叶大炜 等 《中国医院》 2015年5期 41-43页ISTICPKU
【摘要】 根本原因分析法(Root CauseAnalysis，RCA)是一种回溯性失误分析方法，被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。本文阐述了RCA的基本原理和执行步骤，并以案例应用形式进行辅助说明，提出RCA能改变传统管理方式中只针对单...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 何雪松 曹建文 等 《中国卫生资源》 2008年11卷1期 10-12页ISTICPKUCSCD
【摘要】 阐述了医疗不良事件根本原因分析法的基本原理和执行步骤,并以案例应用形式辅助说明,提出了医疗不良事件改善方式带入院内医疗文化的观点,主张以系统概念面对问题,着手进行根本原因分析等质量改善工作,营造一种永续的病人安全环境.
【关键词】 医疗不良事件；根本原因分析法(RCA)；病人；
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 方华 葛树敏 《世界睡眠医学杂志》 2020年7卷5期 758-760页
【摘要】 目的:通过RCA分析法总结头颈胸肿瘤放疗伴失眠患者跌倒的根本原因,为临床护理提供参考.方法:选取2017年1月至2018年12月中国科学技术大学第一附属医院肿瘤放疗科的头颈胸部肿瘤伴失眠放疗患者为研究对象.对其中跌倒事件进行RCA分析,运用...
【关键词】 跌倒；根本原因分析法(RCA)；放疗患者；
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 周贵云 《内蒙古医学杂志》 2019年51卷3期 383-384页
【摘要】 目的 探究根本原因分析法(RCA)在提高消化内镜洗、消效果合格率中的应用效果.方法 选取2017年6月至2018年7月我院使用过消化内镜298件作为研究对象,其中肠镜152件,胃镜146件.自2018年1月起进行RCA分析根因后,实施卫计委...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 何慧 黄淑蓉 等 《当代护士（下旬刊）》 2019年26卷11期 168-170页
【摘要】 目的 探讨如何运用根本原因分析法有效管理病区大输液效期.方法 应用根本原因分析法对我院2016年发生的两起大输液过期用药案例进行根因分析,拟定对策,实施改进.运用SPSS软件对比实施改善前后病区大输液管理效果.结果 实施改善后病区大输液摆放...
【关键词】 根本原因分析法(RCA)；大输液；效期管理；
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 翁少文 王李坛 等 《医药前沿》 2019年9卷15期 179-180页
【摘要】 目的:以临床工作中胃管所致压力性损伤这一事件为切入点,运用根本原因分析法(RCA)对事件的可能原因进行分析和整改、总结,探讨RCA这一管理工具在此事件中的应用效果.方法:运用根本原因分析法(RCA),结合现在临床工作中胃管固定的现状,对其所...
【关键词】 根本原因分析法(RCA)；胃管；压力性损伤；
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 张锦奇 陈奕霖 等 《解放军医院管理杂志》 2012年19卷4期 333-335页ISTIC
【摘要】 本文介绍RCA基本概念、实施步骤以及国内骨科风险现状,并探讨RCA在骨科风险管理中的优势与应用思考.
【关键词】 风险管理；骨科；根本原因分析法(RCA)；
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 王静 张正萱 等 《医学信息》 2017年30卷8期 115-116页
【摘要】 目的 探讨根本原因分析法(RCA)在降低护理人员针刺伤发生率的效果.方法 应用RCA对我科2014年6月~2015年6月发生的8例针刺伤不良事件进行调查分析,找出近端原因后确认根本原因并制定和落实改善措施.比较实施RCA前后我科的针刺伤发生...
【关键词】 根本原因分析法(RCA)；针刺伤；护理人员；
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 梁俊华 《数理医药学杂志》 2015年11期 1703-1705页CA
【摘要】 目的：探讨PDCA循环结合RCA分析法对护理病历书写实施质控管理的实践效果。方法：2012年8月开始运用 PD-CA循环结合RCA分析法对病区的护理病历书写实行环节质控管理。每1个月为一轮PDCA循环，护理病历质控小组月初到2个科室随机抽取...
- 概要：
- 方法：
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【中文期刊】 李红月 《饮食保健》 2022年30期 85-88页
【摘要】 目的:评估于精神科管理工作中运用根本原因分析方法(RCA)的管理效果情况.方法:文章中参照组调查资料来自于2019年01月--2019年12月本医院精神科收入的100例静脉置管患者相关评定内容,该组别运用传统静脉置管方面管理方法,试验组调查...
【关键词】 精神科；管理；根本原因分析法(RCA)；
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【摘要】 目的：运用RCA 分析法，分析手术室骨科手术电钻电池忘记充电发生的根本原因，并制定整改措施，降低骨科手术电钻电池忘记充电的发生。方法：对2020 年3 月在我科发生的1 例骨科手术电钻电池忘记充电行RCA 分析，找出根本本原因。结论：采用R...
- 概要：
- 方法：
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【中文期刊】 陈晓芳 《深圳中西医结合杂志》 2016年26卷11期 173-175页
【摘要】 目的:分析管理循环(PDCA)结合根本原因分析法(RCA)对护理病历书写实施质控管理时的实践效果.方法:对本院2014年至2015年的病历书写实施PDCA循环结合RCA分析法进行质控管理,随机抽取2012年至2014年未实施时各年病历各15...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 徐秋胜 林雪宁 等 《中国农村卫生事业管理》 2016年36卷9期 1135-1137页
【摘要】 目的:探究讨论RCA分析法在预防急诊消化道出血病人跌倒中的应用.方法:选取2014年4月-2016年1月在温州市人民医接受治疗的100例消化道出血患者中有4例患者发生跌倒作为该次的研究对象,按照随机的方法将所有的患者分为观察组和对照组各50...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 许秀定 林洁清 等 《中国保健营养（下旬刊）》 2013年23卷11期 6604-6605页
【摘要】 根因分析法(RCA)是一种回溯性失误分析方法,最早应用在美国航空安全,随后广泛推广于各行业.根因分析的目的是寻找系统过错与责任,制定预防措施和可行执行的计划,避免类似事件再次发生.[1]我院对近三年来院内发生跌倒及坠床事件中,利用根因分析法...
【关键词】 根因分析法(RCA)；跌倒；坠床；
- 概要：
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【会议论文】汪涤菲 第五届上海国际护理大会 2022年
【摘要】 目的 探讨如何有效降低ECMO辅助患者压力性损伤的发生率。方法 运用RCA根因分析法，组建危重症及压疮护理专业的RCA团队、分析问题、确定根因，从管理因素、护士因素和方法因素落实改进，提高对ECMO辅助患者的压疮护理质量。
【关键词】 根因分析法(RCA) ； 体外膜氧合(ECMO) ； 压力性损伤 ；
- 概要：
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- 结论：
【会议论文】周雁荣 中华护理学会2016全国外科护理学术交流会议 2016年
【摘要】 压疮是临床常见的并发症,它的发生不但降低了病人的生活质量,给病人带来一定的经济压力,同时也会增加50％的护理工作,严重时甚至会危及生命.因此,压疮一直是护理风险管理中的一项重要内容,科室乃至医院一直不断探索新的有效的方法加强压疮的预防与控制...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 王道晓 陈锦 等 《中国卫生质量管理》 2022年29卷9期 43-48页ISTIC
【摘要】 目的 了解下肢PICC置管穿刺鞘断裂不良事件的根本原因并进行系统改进.方法 成立专家团队,根据RCA2实施步骤进行事件调查,识别近端原因,采用质量检测、资料比对和问题树分析法等寻找根本原因,从建立风险评估管理体系、完善标准操作程序、建立床旁...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 曹叶仙 刘秀玲 等 《护理研究》 2015年1期 107-109页ISTICPKU
【摘要】 [目的]探讨PDCA结合根因分析法(RCA)模式在护理缺陷管理中的应用效果。[方法]将2012年全院上报的护理缺陷作为对照组,2013年采用PDCA结合 RCA模式进行护理缺陷管理作为试验组。对比分析实施 PDCA 结合 RCA 管理前后护...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 辛翠娟 王洪 等 《中国组织工程研究》 2014年z1期 132-133页ISTICPKUCA
【摘要】
目的：运用RCA分析法，找出婴幼儿静脉留置针绷带固定引起压疮的根本原因制定整改措施。
方法：对发生静脉留置针绷带固定引起压疮的患儿临床资料采用RCA分析，找出近端原因，确定根本原因。
结果：造成静脉留置针绷带固定引起压疮...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 谢建飞 丁四清 等 《护理学杂志》 2012年27卷6期 51-53页ISTICPKUCSCD
【摘要】 目的 探讨根本原因分析法(RCA)在农村卫生服务机构跌倒管理中的应用效果.方法 组建患者安全改进团队,对3所农村卫生服务机构护理人员针对住院患者跌倒问题采用RCA法进行根本原因分析教育,并指导其应用RCA于跌倒事件的分析处理.结果 运...
- 概要：
- 方法：
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【中文期刊】 曾月英 《中国护理管理》 2011年11卷1期 19-21页ISTICPKUCSCD
【摘要】 目的:探讨如何运用根本原因分析法提高消毒供应中心工作质量.方法:采用RCA找出CSSD工作缺陷的根本原因,制定并落实改进措施,比较应用RCA前后的实施效果.结果:应用RCA前后管腔类器械清洗质量不合格率、湿包发生率有统计学差异(P<0.01...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 徐彬 嵇友菊 等 《解放军护理杂志》 2009年26卷13期 59-60页ISTICPKUCSCD
【摘要】 目的 分析护理不良事件的最根本原因,以探讨防范对策.方珐应用根本原因分析法(root Cause analy-sis,RCA)对2006年1月至2007年12月的护理不良事件82例进行调查分析.结果 系统原因是护理不良事件的根本原因,教育培...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 朱宝兰 王艳红 等 《实用临床医药杂志》 2018年22卷12期 48-50,54页ISTICCA
【摘要】 目的 探讨根本原因分析法(RCA)在精神科住院患者跌倒管理中的应用效果.方法 选取本院精神科2014年1月-2015年6月3245例不实施RCA患者为对照组;选取2015年7月-2016年12月3 406例实施RCA患者为观察组.采用RCA...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 于伯洋 伍琳 等 《解放军医院管理杂志》 2018年25卷7期 639-643页ISTIC
【摘要】 目的 探究改良型FMEA法在神经外科阶段性医疗流程风险管理中的适用性,为其进一步推广应用提供基础.方法 将根原因分析法融入失效模式与效应分析法中形成的改良型FMEA法,应用于神经外科阶段性医疗流程风险管理.结果 与结论 改良型FMEA法在神...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 易良英 陈燕华 《护理实践与研究》 2018年15卷7期 127-129页ISTIC
【摘要】 目的 应用根本原因分析法(RCA)寻找导致氩气电钩灭菌质量缺陷的因素,并根据系统干预方法采取有效手段达到改善的目的.方法:采用根本原因分析法对2016年7月—2016年9月39例氩气电钩灭菌质量缺陷特征进行分析,于2016年10月—2016...
【关键词】 氩气电钩灭菌质量缺陷；RCA；系统干预；
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 章洁 陈向荣 等 《解放军医院管理杂志》 2017年24卷1期 73-75页ISTIC
【摘要】 目的：分析和探讨根因分析法（RCA）在老年痴呆长期鼻饲患者非计划性拔管管理中的应用及效果。方法通过对发生的70例鼻胃管非计划性拔管的护理不良事件进行 RCA，确定非计划性拔管的原因，并针对原因制定整改措施，比较2014年（RCA 实施前）与...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 谢瑾琳 周辉 等 《管理观察》 2019年20期 175-176页
【摘要】 深圳市中医院为提升医疗服务质量,保障医疗服务安全,以实施全面质量管理理论为指导,综合应用PDCA循环、品管圈、疾病诊断相关分组、根本原因分析法、6S等品质管理工具,加强医院各部门服务质量与安全管理,完善安全(不良)事件管理,打造中医院的医疗...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 方洁 梁悦 《健康必读》 2019年14期 215-218页
【摘要】 目的:通过对1例实习护士给药错误事件的分析,介绍源于根本原因分析法(RCA)基础上的RCA2在科室发生实习护士给药错误中的应用.方法 运用根本原因分析法回顾性分析本院1例实习护士给药错误事件.结果 根据一系列分析找出事件发生的各种近端原因并...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 葛海娇 《黑龙江中医药》 2019年48卷4期 127-128页
【摘要】 目的:分析根本原因分析(RCA)在降低住院患者医源性皮肤损伤中的.方法:本院于2018年6月起采用RCA分析法实施护理,比较实施RCA前后6个月中住院患者(实施前患者9176例,实施后患者9259例)医源性皮肤损伤发生情况.结果:实施RCA...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 马丽 《临床研究》 2019年27卷5期 13-14,25页
【摘要】 目的 探讨根本原因分析法(RCA)在县级医院住院患者跌倒管理中的应用和效果.方法 成立RCA小组,收集跌倒相关数据资料,讨论分析住院患者跌倒原因,绘制鱼骨图,找出近端原因,确定根本原因,制定并实施改进措施,比较应用RCA前后的效果.结果 使...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 陈思 朱娟 等 《中国卫生产业》 2019年16卷6期 90-91页
【摘要】 该文通过介绍1例妇科妇计光学目镜在送至消毒供应中心处理过程中,因人为因素导致镜头损坏无法使用的不良事件中,运用RCA根本原因分析法经过收集资料,通过"鱼骨图"找出近端与远端原因,以了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,研拟改善策略以减...
【关键词】 RCA根本原因分析法；消毒供应中心；精密器械；
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 余丽 张旭东 等 《中国卫生质量管理》 2016年23卷1期 35-37页ISTIC
【摘要】 通过1起患者坠楼事件的根本原因分析,对医院防坠楼整体环境及系统进行检视,从根本上健全自杀防御措施,强化相关人员教育与培训等.根本原因分析法可以系统分析问题并提出解决方案,有助于建立医院安全文化.
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 周宁宁 应嘉 等 《麻醉安全与质控》 2018年2卷2期 87-90页
【摘要】 目的 通过对1例非计划性气管拔管事件的分析,介绍在根本原因分析法(RCA)基础上的RCA2在医院手术室及麻醉科中的应用.方法 运用根本原因分析法回顾性分析杭州市第一人民医院1例非计划性气管拔管事件.结果 通过一系列的分析找出事件发生的各种末...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 王海燕 《内蒙古中医药》 2018年37卷2期 92-93页
【摘要】 目的:探讨出院病案在患者出院后及时归档,以保证相关医疗信息统计及时性、精准性,保障医疗质量与患者安全以及医院整体管理工作高效运行.方法:通过RCA(根本原因分析法)对病案延迟归档原因进行系统分析,发现影响病案及时归档的原因;依据国家卫计委相...
【关键词】 RCA(根本原因分析法)；质量管理；持续改进；
- 概要：
- 方法：
- 结论：
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