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【中文期刊】 张玉姝 陈一凡 等 《中国医院》 2025年29卷4期 49-52页ISTICPKU
【摘要】 目的:了解S市J区医保基金监管现状,分析面临的挑战及优化对策,以保障DIP支付改革顺利推进.方法:收集36所试点医疗机构15日再入院率、出院人次人头比等5年相关数据,并对S市J区医疗保险报销数据库、DIP改革医疗机构信息系统数据库等相关数据...
- 概要：
- 方法：
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【中文期刊】 李洋 王喆 等 《中国医院管理》 2025年45卷10期 65-68页ISTICPKU
【摘要】 目的 基于德尔菲法筛选出国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups,CHS-DRG)付费下医保基金监管指标,提高医疗机构医保基金监管效能.方法 采用德尔...
【关键词】 国家医疗保障疾病诊断相关分组付费；医保基金监管；指标体系；
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 许金鹏 程菲儿 等 《中国医院管理》 2025年45卷10期 54-59页ISTICPKU
【摘要】 目的 识别并剖析我国公众参与医保基金监管的阻碍因素,提炼其共性要素并提出破解策略.方法 基于文献研究,结合22名公众访谈结果初步获取公众参与医保基金监管的阻碍因素;通过12名专家咨询与模糊德尔菲法修正完善阻碍因素;基于200份问卷调查数据,...
- 概要：
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【中文期刊】 汤子健 黎犇 等 《中国卫生事业管理》 2025年42卷5期 531-537页PKU
【摘要】 目的:分析国家医保局成立前后我国医保基金监管政策的演进趋势及变化特点,对新医改不断深化背景下我国医保基金监管专项政策进行量化评价.方法:在文本挖掘的基础上,基于中国政策环境与国内学者的相关研究成果构建PMC指数模型,对筛选出的14 项政策文...
- 概要：
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【中文期刊】 王小源 江天翼 等 《卫生经济研究》 2025年42卷9期 10-13,18页PKU
【摘要】 目的:分析我国医保基金智能监管政策文本,为完善政策提供参考.方法:选择2009年后发布的国家及省级医保基金智能监管政策文本21份,构建"政策工具—政策主体—政策落点"三维分析框架,使用内容分析法进行量化研究.结果:我国医保基金智能监管政策工...
- 概要：
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【中文期刊】 张维 李桂萍 等 《医学信息学杂志》 2025年46卷9期 54-59页ISTICCA
【摘要】 目的/意义 推动医院医保审核模式升级,减轻管理压力,保障医保基金安全.方法/过程 基于自行研发的医保决策支持系统和医保智能审核系统,建立人机协同医保审核新模式,配合宣讲培训和数据反馈,引导改进临床行为.结果/结论 住院病历医保诊断漏写率由2...
- 概要：
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【中文期刊】 金志恒 《中国医疗保险》 2025年3期 44-50页
【摘要】 异地就医结算面临参保地和就医地的政策差异.在此情境下,违法违规者通过伪造异地就医资料、虚构医疗服务项目或虚报医疗费用、冒名顶替就医等手段骗取医保基金的欺诈骗保行为频发,其具有隐蔽性、复杂性与多重危害性.通过多年的实践,医保系统打击欺诈骗保、...
- 概要：
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- 结论：
【中文期刊】 王凤霞 甄伟 等 《中国医疗保险》 2025年5期 71-77页
【摘要】 目的:在异地就医越来越便捷的背景下,分析保定市2023年异地(除京津冀地区外)就医住院患者就医地选择及医疗总费用影响因素,针对保定市异地就医基本情况和由此带来的医保基金监管挑战,提出相对应的意见和建议.方法:本研究首先运用Excel对保定市...
【关键词】 异地就医；医保基金监管；logistic回归模型；
- 概要：
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- 结论：
【中文期刊】 张子健 《中国医疗保险》 2025年4期 75-81页
【摘要】 随着我国经济社会的快速发展,人口流动日益频繁,异地就医规模不断扩大,医疗保障事业发展面临异地就医监管难的新挑战.在异地就医中,医保基金监管涉及不同地区以及多个部门,迫切需要形成有效的协同监管合力.健全医保基金协同监管机制,是破解异地就医监管...
- 概要：
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【中文期刊】 李妍 《首都食品与医药》 2025年32卷9期 8-10页
【摘要】 随着医保基金监管力度不断加强,公立医院承受着空前压力,医保基金使用的合规性与合理性必须高度重视,每一项诊疗行为、每一笔费用支出都需仔细审核与精确测算.本文深入剖析医保基金高压监管的背景、现状及对公立医院的影响,从完善内部管理体系、加强信息化...
- 概要：
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【中文期刊】 问瑜英 《中国医疗保险》 2025年2期 77-83页
【摘要】 目的:通过分析保定市医保门诊共济制度改革现状和对定点零售药店的纳入及监管情况,探讨如何在充分保障参保职工门诊就医权益的同时,加强对门诊保障定点药店的监管,确保医保基金安全稳定运行.方法:检索2022年1月1日-2024年12月31日,保定市...
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【中文期刊】 贺蕾 陈郝琳 等 《江苏卫生事业管理》 2025年36卷7期 997-999页
【摘要】 分析某三级医院通过数智应用促进医院医保基金监管提质增效的实践,为其他医疗机构提升医保基金监管效能、实现高质量发展提供思路及经验.总结该医院在医保基金监管过程中利用数智应用赋能的多维度、多层次管理的具体措施,探讨数智应用在促进医院医保基金监管...
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【中文期刊】 何靖冉 康正 等 《中国医院管理》 2024年44卷4期 23-28页ISTICPKU
【摘要】 目的 对异地就医下医保基金监管困境进行分析,提出应对策略,为提升我国异地就医监管效率提供理论参考.方法 系统检索异地就医下医保基金监管相关文献,检索时间为建库至2023年12月.采用NVivo 12 Plus软件对纳入的文献进行编码和分析....
- 概要：
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【中文期刊】 丁宁 张义丹 等 《中国医院管理》 2024年44卷8期 68-71页ISTICPKU
【摘要】 简要梳理国家医保局成立以来医保专项整治与日常监管政策措施,研究医保监管领域、监管方式、监管内容等变化,重点分析医保监管新变化对医院内部管理的影响,并基于华中科技大学同济医学院附属协和医院实践,介绍了医院从重点领域、重点科室和重点机制方面入手...
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【中文期刊】 许金鹏 康正 等 《中国医院管理》 2024年44卷4期 18-22页ISTICPKU
【摘要】 医保基金数字监管是利用数字信息技术将真实世界下医疗场景和活动在数字世界中进行映射,依托数字世界对医保基金进行监督管理的过程.其目标不仅包括确保医保基金的安全、合理使用,还包括促进医疗服务质量提升,保障公众医疗和健康权益,维护医保体系的长期可...
- 概要：
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【中文期刊】 许金鹏 康正 等 《中国医院管理》 2024年44卷4期 11-17页ISTICPKU
【摘要】 目的 梳理不同时期我国医保基金监管主体及其变迁过程,为深化我国医保基金监管体制机制改革提供参考.方法 运用社会网络分析法对国家级政策文本进行量化分析,挖掘我国医保基金监管的核心主体.结果 共纳入63条政策,得到195条监管主体编码.医保基金...
- 概要：
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【中文期刊】 石淇 康正 等 《中国医院管理》 2024年44卷4期 34-38页ISTICPKU
【摘要】 目的 了解公众参与医保基金监管的意愿及其影响因素,为营造全社会自觉关注并维护医保基金安全的良好氛围提供建议参考.方法 采用分层抽样中非比例抽样与方便抽样相结合的方法,在全国28个省(区、市)进行调查,共收集1661 份样本.采用χ2检验与二...
- 概要：
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【中文期刊】 田博韬 韦妮妮 等 《医学与哲学》 2024年45卷24期 17-20页ISTICPKU
【摘要】 以按疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)付费改革为切入点,剖析我国医保欺诈及其防治现状,总结DRG付费中我国医保欺诈防治存在的主要挑战,并提出具体对策建议.研究表明,DRG付费中我国医保欺诈防治存在DR...
- 概要：
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【中文期刊】 王煜昊 吴远仪 等 《中国卫生经济》 2024年43卷11期 91-96页ISTICPKU
【摘要】 目的:介绍日本医保基金监管模式,对照我国医保基金监管现状,借鉴经验并提出完善建议.方法:结合案例及监管成效,对日本基于"指导—监查"的医保基金监管模式进行介绍,并与我国医保基金监管模式进行对比.结果:日本基于"指导—监查"的医保基金监管模式...
- 概要：
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【中文期刊】 林振威 吴风琴 等 《卫生经济研究》 2024年41卷11期 36-39页PKU
【摘要】 目的:探讨DRG付费下医生异化行为的监管策略,为医保部门加强监管提供参考.方法:分析DRG付费下医生异化行为的典型表现和原因,以样本医院为例,总结医院加强医生异化行为监管的做法和成效.结果:与2020年相比,2023年样本医院被扣减病例数减...
- 概要：
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【中文期刊】 刘艳花 《卫生经济研究》 2024年41卷10期 32-38页PKU
【摘要】 目的:探究医保基金监管效能的影响因素,为提升医保基金监管效能提供参考依据.方法:基于技术-组织-环境框架和模糊集定性比较分析方法,分析医保基金监管效能各因素之间的联动关系.结果:各部门合作次数、典型案例数量和违规主体类型数量是核心条件,智能...
【关键词】 医保基金；监管效能；技术-组织-环境框架；
- 概要：
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【中文期刊】 陈方厅 康正 等 《中国卫生事业管理》 2024年41卷10期 1126-1133页PKU
【摘要】 目的:了解同一个体在不同角色情境下的医保基金监管意愿及影响因素,为更好地促进公众参与医保基金监管提供依据.方法:采用整群抽样法对全国公众进行问卷调查,收集并分析其在面对骗保行为时的监管意愿和影响因素.结果:共纳入837 名调查对象,4 种情...
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【中文期刊】 黄筱蕾 谭巍 等 《卫生软科学》 2024年38卷10期 70-73页ISTIC
【摘要】 随着医疗体制改革的稳步推进和"十四五"全民医疗保障规划的实施,医保覆盖人数和医保数据信息大幅增加,传统的人工监管手段已不能满足新形势下的要求,我国医保基金亟需建立规范化、科学化、常态化的监管体系.文章采用SWOT分析法,阐述了我国医保基金智...
- 概要：
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【中文期刊】 苏承音 苏学峰 等 《山西医科大学学报》 2024年55卷4期 494-499页ISTICCA
【摘要】 目的 通过建立医保医师信用评价指标体系,指导医保医师维护医保基金安全,进而持续推进社会信用体系建设向纵深发展.方法 使用内容分析法和德尔菲法构建指标体系,利用层次分析法确定指标权重.结果 专家咨询的积极系数为100％,权威系数为0.77,第...
- 概要：
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【中文期刊】 王珊珊 林振吕 等 《中国卫生标准管理》 2024年15卷4期 5-9页
【摘要】 采用SWOT分析智慧医保在医院建设中的优势、劣势、机遇和威胁,了解智慧医保对于医院医保建设的影响,为医院医保精细化管理和便捷医保服务提供参考.依托信息平台给医院建设智慧医保服务和医保基金监管带来机遇,同时给医院医保"粗放型管理"转换为"精细...
- 概要：
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【中文期刊】 郭敏娜 郭佳奕 等 《医院管理论坛》 2024年41卷6期 12-15页
【摘要】 低码高编行为是各国在探索DRG支付改革道路上面临的棘手问题,也是我国在探索DRG支付模式并确保其在医疗支付改革持续良性运行中亟待克服的严峻挑战.文章从低码高编行为的发生机制、内涵界定、潜在风险等多个维度进行阐述,并结合我国医保支付制度改革现...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 符多多 《河南医学高等专科学校学报》 2024年36卷6期 794-796页
【摘要】 随着医保基金监管制度体系改革的不断深化,医院一方面要建立健全内部医保基金监管制度,另一方面要完善院内激励约束机制,才能有效落实对医保基金的监督管理.本文从责任主体、管理体系、自律管理、智能监控、社会监督五个方面简述了医保基金监管制度建设的五...
【关键词】 医保基金监管制度体系改革；公立医院；医院管理策略；
- 概要：
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【中文期刊】 邹浩 《医学与法学》 2024年16卷2期 47-55页
【摘要】 医疗保障领域欺诈违法违规犯罪行为频发,按其行为主体可划分为参保人欺诈和定点医药机构欺诈两种类型,现行法律体系对之存在协议管理、行政监管和刑事制裁三个层次的规制体系,在医疗反腐大背景下更是要求对后一类骗保行为进行有效规制,然而现行刑法规制体系...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 姬莉 《中国卫生标准管理》 2024年15卷21期 30-32,40页
【摘要】 在当前经济形势下,医保基金作为政府与社会共同承担的重要财政保障,其有效管理直接影响医疗服务的质量.在经济全球化及人口老龄化的双重压力下,医疗费用持续攀升,对医保基金构成了一定挑战.我国在强化医保基金监管的同时,也需寻求创新的管理机制来适应医...
- 概要：
- 方法：
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【中文期刊】 兰虓 《中国医疗保险》 2024年6期 81-84页
【摘要】 近年来,部分医疗机构为追求高收益而逐渐转向康复理疗领域发展,并由此滋生各类违规问题.解决康复理疗领域乱象,应在综合治理的同时,充分发挥监管在价格与临床间的桥梁作用,通过支付方式改革约束公立医疗机构逐利行为,让临床回归医疗本质.
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 曹凌灵 《福建轻纺》 2024年12期 59-62页
【摘要】 国家对于血友病患者的用药保障工作给予高度重视,通过医保药品目录动态调整机制等手段来提高保障能力,减轻患者的经济压力.但在实际监管中发现血友病相关治疗药物在临床使用中存在着医保违法违规行为,如违反诊疗规范分解处方、倒卖转让给其他患者等涉嫌欺保...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 蒋尹渝 梅强 等 《中国卫生标准管理》 2024年15卷10期 11-14页
【摘要】 文章通过对我国医保监管存在问题以及医保医用耗材代码的应用及其医用耗材合理使用医保闭环监管的运用可行性进行分析,探讨针对医保医用耗材代码运用场景,跨机构、跨平台的医用耗材全流程闭环监管的重要性,医用耗材采购使用行为全流程跨平台串联的可行性进行...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 赖莎 王冬 等 《中国医院》 2023年27卷12期 33-35页ISTICPKU
【摘要】 医保监管政策对于维护基金安全,提高基金效率,促进公平性,具有重要意义.梳理近十年国内医疗保障基金监管政策法规,从政策法规体系、政策过程阶段及政策工具类型三个方面分析医保基金监管政策发展及现状,通过分析医务人员医保监管的政策认知,探索医保基金...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 朱静 许丽 《中国医院》 2023年27卷5期 97-100页ISTICPKU
【摘要】 目的:构建医院全流程医保基金自监管体系,提高医保精细化管理水平.方法:汇总2018-2022年上级管理部门下发的医保基金监管重点项目、各类专项检查项目、日常拒付项目、院内自查项目等医保基金监管重点问题,形成医保管理信息库,运用根本原因分析法...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 刘剑 康正 等 《中国卫生经济》 2023年42卷6期 22-25页ISTICPKU
【摘要】 目的:分析公众医保关心对参与医保基金监管意愿的影响以及政府信任在二者之间的调节效应.方法:在2022年2月～3月间对全国居民进行调查,共纳入634名研究对象.利用二元Logistic回归探究政府信任在公众医保关心及参与医保基金监管间的调节作...
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- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 苏岱 崔斌 等 《中国卫生经济》 2023年42卷8期 20-24页ISTICPKU
【摘要】 目的:通过科学设计DRG付费模式下医保基金监管指标阈值边界及其测量策略,对医疗机构和医保运行可能存在的问题进行识别,有助于实现全流程、全周期的医保基金智能监测,提升医保基金使用效能.方法:根据科学设定、精准识别、分类分层的设计理念,基于全国...
【关键词】 按疾病诊断相关分组付费模式；医保基金；监管指标；
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- 结论：
【中文期刊】 颜培哲 张则敏 等 《中国卫生经济》 2023年42卷10期 19-22页ISTICPKU
【摘要】 目的:调研6个试点地区,公开收集相关文件,总结现行信用管理指标体系,各试点地区逐步探索出一套基本符合医保基金管理要求的信用管理办法.方法:采用文献分析、实地调研和专家、关键人访谈等方法,整理分析所有已落实医药机构信用体系建设的试点地区实施方...
- 概要：
- 方法：
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【中文期刊】 王丽娜 梁丽蕙 等 《中国卫生经济》 2023年42卷11期 88-91页ISTICPKU
【摘要】 目的:借鉴德国跨州就医和欧盟跨境医疗管理经验,为完善我国跨省异地就医基金监管提供新思路.方法:结合我国跨省异地就医管理现状,对比分析德国跨州就医管理情况,并围绕欧盟883/2004号条例,从人员资质审核、结算管理等方面对欧盟跨境医疗管理进行...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 马良 冯海欢 等 《卫生经济研究》 2023年40卷8期 78-80页PKU
【摘要】 以A医院为例,针对医院医保基金监管壁垒,介绍基于多学科会诊(MDT)的医保基金监管模式;通过完善顶层设计、加强部门联动、梳理监管漏洞、构建智能基金监管体系、基于DRG控费、建立考核体系等措施,有效提高了医院医保基金监管效率,为其他医院开展相...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 王煜昊 王丽娜 等 《卫生经济研究》 2023年40卷4期 61-65,69页PKU
【摘要】 目前,跨省异地就医的医保基金监管未能匹配就医需求的增长,存在伪造变造票据材料、医保报销"信息差"、冒用他人身份、过度诊疗等欺诈骗保风险.对此,设计了基于客观数据、引入智能审核、规范各方权责、加强部门联动的跨省异地就医医保基金监管路径,以期提...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 黄玉清 熊尚华 等 《中国数字医学》 2023年18卷3期 68-72页ISTIC
【摘要】 合理使用医保基金,促进基金管理规范化,保障参保患者的合法权益是医院管理水平和医疗服务规范的重要体现.结合医保飞行检查标准,运用大数据分析、规则引擎技术,建立以事前预警、事中管控、事后复核3个环节的全场景智能医保精准监管体系,实现了医疗业务信...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 何琼 刘晨红 《中国卫生质量管理》 2023年30卷8期 68-70,74页ISTIC
【摘要】 目的 探讨DRG支付改革形势下医院医保基金的监管情况,促进医疗服务行为持续改进.方法 通过分析上海市某三级专科医院 2021 年医保审核情况,明确医保拒付原因,提出改进对策.结果 2021 年医保审核条目 12 665 条,医保拒付条目 2...
- 概要：
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【中文期刊】 李天俊 滕世伟 等 《重庆医学》 2023年52卷14期 2215-2217页MEDLINEISTICCA
【摘要】 通过分析目前国家医保谈判药品中"双通道"药品在医保报销经办中存在的问题,结合医生、医保审核人员、患者的三方需求,设计针对"双通道"药品的智能化业务审批经办系统.通过系统应用,优化了"双通道"药品的业务办理流程,提高了医生及医保审核人员的工作...
- 概要：
- 方法：
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【中文期刊】 程玉敏 黄凤明 《中国卫生信息管理杂志》 2023年20卷5期 792-796页ISTIC
【摘要】 目的 实现医疗机构医疗服务行为的规范管理及提前干预,规范医生诊疗行为,改变被动医保拒付处罚的处境.方法 以安徽省某三甲医院为例,运用案例研究法探索医疗机构院端医保智能审核系统的应用实践.结果 通过院端医保智能审核系统实时监测医院病例数据,对...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 刘丽 梁力中 等 《卫生软科学》 2023年37卷11期 14-19页ISTIC
【摘要】 [目的]构建医保基金监管第三方服务绩效评价指标体系,更好地评价、规范和监管第三方服务,有效推进医保治理现代化发展.[方法]以医保基金监管第三方服务"结构-投入-过程-产出-结果"绩效评价模型为基础,通过专家咨询法和层次分析法确定指标内容和权...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 崔斌 程斌 等 《中国卫生经济》 2022年41卷9期 29-32页ISTICPKU
【摘要】 构建全面实施按疾病诊断相关分组付费后的医保基金监管指标体系,有助于对医疗机构高套编码、缩减必要医疗服务、低标准入院、分解住院等非预期行为进行有效监管.文章根据结果导向、过程管理、全面客观的原则,基于医疗服务和按疾病诊断相关分组支付的事前、事...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 刘开莹 邓勇 《中国医院》 2022年26卷9期 14-17页ISTICPKU
【摘要】 目的:激励社会力量参与公立医院医保基金使用监管.方法:通过案例分析、文献研究以及国内外实践情况对比等方法,探究社会力量参与公立医院医保基金使用监管的现状、问题及完善路径.结果:社会力量参与公立医院医保基金使用监管对保障医保基金合法合理使用具...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 程斌 朱兆芳 等 《中国卫生经济》 2022年41卷9期 33-36页ISTICPKU
【摘要】 探索我国按疾病诊断相关分组付费模式下医保基金监管机制,有助于促进诊疗行为规范,提高基金使用效率,确保基金安全和参保人的权益.文章通过文献研究,分析并借鉴国内外医保基金监管机制.建议完善医保基金监管体系,加强多方协同联动机制;构建以结果为导向...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 刘同心 周良荣 等 《中国卫生经济》 2022年41卷5期 36-40页ISTICPKU
【摘要】 目的:科学评价医保定点医院的信用,建立其信用评价指标体系、方法,引导医院和医务人员正确、合理、合法提供医疗服务,减少医保基金流失,实现医、保、患共赢.方法:在《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册(定点医疗机构/A类)》基础上,采用文献分析...
- 概要：
- 方法：
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