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【中文期刊】 方洁 梁悦 《健康必读》 2019年14期 215-218页
【摘要】 目的:通过对1例实习护士给药错误事件的分析,介绍源于根本原因分析法(RCA)基础上的RCA2在科室发生实习护士给药错误中的应用.方法 运用根本原因分析法回顾性分析本院1例实习护士给药错误事件.结果 根据一系列分析找出事件发生的各种近端原因并...
- 概要:
- 方法:
- 结论:
【中文期刊】 肖燕 《当代护士(上旬刊)》 2017年1期 15-18页
【摘要】 总结了我科2015年发生的、无惩罚原则支持下、主动上报的14例护理不良事件,分析其原因主要包括意外拔管、查对不严、给药错误、输液穿刺意外、导管堵塞、护理带教不严、患者自杀和意外跌倒.认为有效措施能降低护理不良事件发生率,具体包括严格执行护理...
- 概要:
- 方法:
- 结论:
【中文期刊】 董明芬 林爱宝 等 《医院管理论坛》 2014年11期 16-18页
【摘要】 应用根原因分析法分析1例靶向药物给药错误事件的原因,提出整改方案。通过事件调查、直接原因分析,确认根原因为:无自备药物交接流程,配药流程不合理,实习生带教不规范,对护士工作流程与查对制度培训不够。针对原因制定改进措施:制定自备药物交接流程,...
- 概要:
- 方法:
- 结论:
【中文期刊】 郑凯兰 龚龙飞 等 《当代护士(学术版)》 2011年4期 177-179页
【摘要】 应用根本原因分析法回顾性地对32例护士给药错误事件进行分析.护士发生给药错误的根本原因有:查对制度落实不到位,一方面为护理人员自身对护理风险意识不足,工作不按规范执行导致给药错误发生,另一面护理人员缺乏是导致查对制度落实不到位的间接原因.此...
- 概要:
- 方法:
- 结论: